【ITBEAR】9月11日消息，已关注
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2024年9月8日，2024 AP-SHD菁英赛全国总决赛在NWCC 2024召开期间重磅来袭，5位优秀中青年术者过关斩将齐聚古都西安，为最终的冠军头衔而鏖战！“长安古都风云变，战鼓雷动震九天。”专家学者济济一堂，参赛选手展各自“拿手好戏”，硝烟弥漫、激战正酣！究竟谁能蟾宫折桂，夺得全场与会专家的一致认可，让我们拭目以待！
本次赛事特邀广东省人民医院罗建方教授担任主席，首都医科大学附属北京安贞医院宋光远教授作为特邀嘉宾出席；大赛总策划团队由首都医科大学附属北京安贞医院姜正明教授、广东省人民医院李捷教授、空军军医大学唐都医院李妍教授、复旦大学附属中山医院潘文志教授、中南大学湘雅二医院方臻飞教授、北部战区总医院徐凯教授共同组成。
同时邀请福建医科大学附属协和医院方军教授、四川大学华西医院冯沅教授、南昌大学第二附属医院龚韧教授、西安交通大学第一附属医院韩克教授、香港伊丽莎白医院黄文灏教授、青岛大学附属医院江磊教授、空军军医大学西京医院李飞教授、首都医科大学附属北京安贞医院刘新民教授、上海长海医院乔帆教授、浙江求是心血管病医院孙国建教授、吉林大学第二医院张春鹏教授、北京医院张慧平教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院张长东教授、郑州市第七人民医院张申伟教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院院朱政斌教授作为大咖评委团；安康市中心医院陈进业教授、西安市第四医院程康教授、咸阳市中心医院樊川民教授、空军军医大学唐都医院马文帅教授、空军军医大学唐都医院任何教授、安康市中医医院沈桂冬教授、空军军医大学唐都医院王翅遥教授、安康中心医院王甲文教授作为专家评委团，针对五位选手的精彩病例进行点评，发表真知灼见。天津市胸科医院付博教授、山东大学齐鲁医院谷兴华教授、中国医科大学附属第一医院郭亮教授、空军军医大学西京医院刘洋教授、北京大学第一医院马为教授、兰州大学第一医院徐吉喆教授作为菁英队长，将围绕选手分享病例“找茬”，针锋相对，共同进步。本次赛事由中国医学科学院阜外医院牛冠男教授、武汉亚心总医院张龙岩教授主持。（按姓氏首字母排序）
开场致辞，战鼓擂擂
2024 AP-SHD菁英赛总决赛
会议伊始，罗建方教授、宋光远教授、潘文志教授、李妍教授先后向本次总决赛的成功举办表示热烈祝贺，“没有胜负，得有进步”，期待在接下来的比拼中，选手们激烈角逐，赛出风采、赛出水平，赛得尽兴、玩得开心，收获满满、不虚此行！
随后，四位大咖共同敲响战鼓，“战鼓一擂，赛事腾飞”本场全国总决赛正式开赛！
群雄逐鹿，华山论剑
2024 AP-SHD菁英赛总决赛
林立龙教授：艰难的抉择——冠脉高风险TAVR一例
“心（新）启南方，瓣（奔）向健康”，南方医科大学南方医院林立龙教授分享一例冠脉高风险TAVR案例。患者为70岁女性，肌钙蛋白0.018ng/ml，肌酐134umol/L，pro-BNP＞35000pg/L，术前心电图示心房扑动（3：1下传），左心室肥大，ST-T改变；术前超声示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（轻度）合并关闭不全（中度），三尖瓣返流（轻度），主动脉瓣狭窄（重度）合并关闭对合不全（中度），左房腔增大，室间隔增厚，左心功能正常；术前CT示心肌厚、心尖偏薄，瓣环水平夹角29°，弓角、弓距适中，外周走行可，骼总动脉少量钙化分布，血管内径可，双侧股动脉分叉不高；右冠风险稍高，右冠开口高度可，冠脉切线角度下瓣叶长度大于RCA开口下缘到根部距离，右冠开口到对侧对合缘距离＜30mm，VTC＜3mm，短轴层面可见右冠瓣瓣尖。综合考虑假体瓣膜对原生瓣叶推移及毗邻组织关系（VTC&VTSTJ），选择TaurusElite AV26瓣膜，目标植入深度瓣下4mm以平衡冠脉风险及EOA。
术中顺利建立入路，采用20mm球囊预扩，右冠预埋支架保护，初始定位后释放，造影显示瓣膜有下滑趋势，部分回收重新零位释放，左冠切线位造影良好，指引导管于右窦造影，见RCA血流稍慢，右窦窦底显影，但造影剂无法从瓣叶及窦缘散开，而是向左窦分流；将Guidezilla稍后撤，造影示右窦及右冠显影良好，撤冠脉保护，完全释放；术中即刻TEE超声示Vmax 162cm/s，PG 10mmHg,，MeanPG 5mmHg，术后一天TEE示轻度瓣周漏，瓣膜形态、深度可；术后2个月超声示主动脉瓣TAVR术后，轻度瓣周漏，二尖瓣狭窄（轻度）合并关闭不全（中度），三尖瓣返流（轻度），手术圆满结束。
教育意义：术前精细化分析、精准策略制定，术中根据实际情况灵活审慎应对是保证患者安全及疗效的秘诀。随着TAVR技术向低危、低龄患者的进展，冠脉风险不仅仅考虑第一次手术的风险，更要对其全生命周期治疗策略进行考量。术中激进的冠脉保护，可能对人工瓣膜的瓣叶、瓣架造成影响，或者对二次介入造成困难，应当采用多种方式评估，不能一放了之。
对手找茬&选手答辩
朱嘉琦教授：本例案例中右冠风险可能没有想象中那么高，冠脉保护方式也存在争议。
选手答辩：这个患者需要冠脉保护。对于需要冠脉保护的病人，第一步会将Guidezilla+支架放到冠脉远端进行保护以防闭塞，第二步将其退到开口，通过指引管进行造影，再进一步评估。
谷兴华教授：诊断为主动脉瓣重度狭窄，但术前Vmax 365cm/s，PG 53mm，RV 30mm，适应症诊断有问题。
选手答辩：患者EF值正常，如果术前Vmax＞4m/s， PG＞40 mmHg，则可诊断为主动脉瓣重度狭窄，且患者有明显的心肌肥厚，适应症没有问题。
大咖点评
宋光远教授：病例汇报规范，但PG和MeanPG概念模糊，数据也存在一定争议；从影像上看，冠脉闭塞风险没那么高，术中评估不够谨慎和全面。
朱嘉琦教授：二叶主动脉瓣重度狭窄TAVR一例
“曲径通幽开心笑，一波三折修正果”，海军军医大学第一附属医院朱嘉琦教授带来一例二叶主动脉瓣重度狭窄TAVR病例。患者为72岁男性，BNP 257.7pg/ml，cTnl 0.050ng/ml，超声示主动脉二叶畸形 （Type 1），主动脉瓣重度狭窄（峰值跨瓣压差70mmHg），左心增大（左房容积106ml、左室容积129ml），左室肌增厚，左室收缩功能降低（FS 25%，EF 49%），左室淤血。入院诊断为瓣膜性心脏病：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，心功能2级；冠状动脉粥样硬化性心脏病：陈旧性心梗，冠脉支架植入术后频发室早；高血压病3级（很高危）。拟采用“两步走”治疗，先予以右冠、回旋支各植入一枚支架，前降支予以药物球囊扩张。TAVR术前CT示62°横位心，左右（L-R）融合伴轻中度钙化但钙化分布非常不对称，左右冠高度较高，瓣叶不长，STJ 23.4-24.3mm，冠脉风险低，主动脉弓部夹角33°；Circle Method法模拟，选择23mm瓣膜nominal容积释放。
手术采用镇静+右侧股动脉主入路+左侧股动脉辅入路+右侧股静脉路径右心室起搏的TAVR策略，进入14F的E-sheath，使大鞘头端到达腹主动脉以上，经左股动脉猪尾导管行主动脉根部造影，确定共平面；20mm球囊预扩，无腰征反应，通过支撑导丝送入23mm SAPIEN 3瓣膜，体内组装，使用可调弯功能安全过弓，成功跨瓣后，调整至共平面角度，瓣膜到位，180次/min快速起搏下精准释放23mm SAPIEN 3瓣膜，瓣膜植入且撤出系统后，造影显示瓣膜工作良好，无残余瓣周漏，手术成功。但术后苏醒后发现左颞部，口腔出血，术后第1天血小板显著、迅速下降，2-3天分别10mg地米静推，至第4-5天最低36*109/L开始回升，术后11天出院，1月后随访无变化，Hgb 134g/L，PLT 100*109/L。
教育意义：术前：TAVR术后冠脉介入的困难是术者需要面对的问题，尤其是高危患者！该病例TAVR术前已有3次冠脉介入病史，因此选择短瓣架球扩瓣作为首选。术中：主动脉弓33°的锐角弯+钙化，除了圈套选择调弯鞘，操作上强调“边调边进，不偏不倚”（不要预打弯，也不要有阻力再打弯，做到既不挤压小弯侧，也不刮蹭大弯侧）。术后：血小板降低虽然术后常见，但当低于50*109/L需要谨慎面对，每天仔细查体，思路宽一点，积极预案，有备无患。Tips and Tricks：这并非一个完美的病例，球扩瓣相对容错空间小，短瓣架瓣膜也会出现不同轴现象（大弯侧深，小弯侧浅），尤其是钙化非均匀分布的二叶瓣，通过预扩和可调弯系统尽量使其同轴，一般不要通过3号位顶导丝。
对手找茬&选手答辩
闫云峰教授：术前CT评估中，横位心角度不准确。
选手答辩：我理解的横位心定义是三窦共平面和水平的夹角，根据右冠最低位和左右重叠位的角度，在这个案例中应该是50°-62°之间。
潘文志教授：横位心有标准定义，要求头足位达到零位测量，否则会有很多角度。
徐吉喆教授：患者已植入过5个支架，复查冠脉造影回旋支和右冠70~80狭窄，患者的胸闷气短的诱因未知，应该进行冠状动脉功能学的检查，同时，再次植入支架增加了支架内血栓的风险，因此植入支架是不恰当的。
选手答辩：冠脉支架在TAVR时代仍没有一个统一的标准，目前国内自膨瓣应用较多，冠脉阻挡或再次介入的风险增高，如果是临界病变，是否应提前干预？仍需探讨。对于这一病例，综合考虑后短期内进行再介入的可能性非常大，于是本着临界病变甚至有症状的情况下，决定先干预冠脉。
选手答辩：最开始抓取时确实更偏前一点，但过弓时因为牵拉往后滑了一下，术中确实有好多不可控因素。
付博教授：进行冠脉保护的导丝为什么放在回旋支，是否放在前降支比较好。
选手答辩：因为术前造影显示左主干没有太明显的斑块负荷，而且回旋支的指向优于前降支的指向，基于这两方面考虑选择放在回旋支。
大咖点评
潘文志教授：病例做得非常精彩，复杂且具有挑战性。从CT上来看，是需要保护的冠脉高风险，但即使很肯定，在释放之前也应该造影看一下解剖结构，做到心中有底，总体对病例的理解也会更深刻一些。
李妍教授：我觉得这个病例非常好，对于刚才回旋支的支架问题选手解释得不够充分，从回旋支也是可行的，因为它轴向具有优势且左主干特别短，原则上虽然要努力保护前降支，但这个患者比较特殊前降支相对较小，所以放在回旋支是OK的。
胡健强教授：复杂血管入路——瓷化主动脉TAVR一例
“相知‘镶瓣’，‘金石’为开”，空军军医大学唐都医院胡健强教授带来一例瓷化主动脉TAVR病例，展现多学科团队通力合作。患者为78岁男性，BNP＞30000pg/L，eGFR 19.27，肌酐286.9umol/L；心脏超声示主动脉瓣瓣口流速 3.14m/s，主动脉瓣瓣口面积 1.0cm²，左室射血分数47%，二尖瓣中度反流，无狭窄，三尖瓣轻-中度反流，肺动脉高压（中-重度）；CT示三叶式主动脉瓣，瓣叶略增厚，中度钙化，钙化结节沿各窦瓣叶分布，无冠窦居多，收缩期瓣环26.3mm，舒张期环25.9mm，LVOT偏敞口型，左冠开口高度低，瓣叶长度长于开口下缘，右冠开口高度可，无瓣叶冗长，结合瓦氏窦、STJ大小，预估左冠风险可控，预估TaurusElite系统可以正常过弓跨瓣，瓷化主动脉警惕斑块脱落风险。
术中以右侧股动脉为主入路，左侧股动脉辅助入路，右侧入路造影示髂外管腔狭窄，7mm震波球囊在双导丝辅助下通过，球囊扩张30s，腰征改善，后用20F GORE大鞘，鞘芯通过困难，后鞘芯拿出后可见划痕；团队综合评估后转为左颈动脉入路，AL1+直头导丝成功跨瓣，颈动脉置入20F 大鞘(开始计时)，22mm球囊进行预扩，预扩可见基本无腰无漏，AV29瓣膜初始定位，零位释放，工作位评估示植入深度过深，大弯侧、小弯侧有瓣周漏，快速起搏下进行回收，调高初始定位后再次释放，可见位置较第一次释放明显改善，左冠血流灌注良好，撤出大鞘，总耗时20min，即刻造影示冠脉灌注良好，无瓣周漏，形态良好，手术圆满完成！
教育意义：病例特点:高龄透析 高难度入路狭窄-瓷化主动脉，主动脉瓣广泛钙化中重度狭窄伴中度关闭不全；右侧髂外动脉钙化突入管腔最细3.6mm，左侧髂外动脉钙化突入管腔最细3.9mm，术中冲击波球囊扩张仍腰征明显，大鞘仍无法通过，及时改为左侧颈动脉作为入路，颈动脉入路最应注意的是对颈动脉血管阻断时间的控制，操作时间越短越好!术中左冠风险可控，但因瓣叶长，仍需时刻灌注左冠灌注，提前进行预保护外周入路瓷化，术中需关注钙化斑块脱落，造成血管并发症。
对手找茬&选手答辩
程帅教授：颈动脉血管阻断时间＜30分钟，但潘主任的文章中还提到了如果以颈动脉为入路，一定要完善冠脉的脑动脉 CT 检查评估血流，但本病例中没有。
选手答辩：我们做了左主动脉CT的评估，整体非常良好，无明显狭窄，其中包括了对双侧和椎动脉狭窄情况的评估以及对颅底血管情况的评估，且患者左右侧动脉粗大，虽然有钙化但对血流无影响，因此我不同意找茬。
郭亮教授：术中为什么不考虑经心尖途径？
选手答辩：我认为术中颈动脉入路非常合适，第一是我没有做过经心尖入路，且实际上术中患者状态不是很好，不一定能够耐受；第二是外周我可以做，有把握、手术时间短，而且经心尖创伤较大不适合本患者。
大咖点评
李捷教授：术前充分评估十分重要，本案例涉及到入路转换的问题，而入路转换没有评估，存在瑕疵，但能掌控多种入路证明本中心技巧和团队成熟。
程帅教授：单纯主动脉瓣重度反流经股动脉TAVR一例
“止反有道，稳定安心”，郑州市第七人民医院程帅教授带来一例单纯主动脉瓣重度反流经股动脉TAVR。患者为74岁女性，术前超声示左室增大，主动脉瓣钙化并反流(重度)，三尖瓣反流(轻度)，二尖瓣反流(轻度)，左室收缩功能减低，心率不齐；术前CT示敞口型流出道，冠脉开口高度可，瓣叶长度<冠脉开口到瓣根部距离，纯反流，瓣叶无钙化，瓣叶增厚明显，入路血管走形良好，弓距尚可。
术中左右重合下主动脉根部造影示重度反流，瓣叶活动度尚可，经右侧股动脉顺利建立工作路径后，预释放TaurusElite可回收29瓣膜，确认真实的无冠窦窦底位置，起搏180次，释放至工作位，多体位评估瓣膜锚定，释放后回撤超硬导丝，释放张力，缓慢释放脱钩，膜桶型压缩，无冠实位移量极少(1~2mm左右)，最终造影评估未见反流束，手术圆满成功。
教育意义：随着TAVR技术进展，国内外指南提出对于部分有经验的中心或外科高风险的不符合SAVR条件的患者可考虑TAVR；反流病人数量较大，并且随着对主动脉瓣反流越发清晰的认识，在术中严格按照手术流程操作，成功率也在不断升高。
对手找茬&选手答辩
林立龙教授：患者术后无CRT指征，为何提到要考虑患者未来是否需要植入CRT？
选手答辩：根据我国心衰指南，如果患者合并左束支传导阻滞，QRS时限≥150ms，LVEF＜50%，为一类适应症；这位患者QRS波为159ms，满足一类适应症。
孙国建教授：目前CRT指南中一类适应症还是LVEF≤35%，并非＜50%。
郭亮教授：导丝回撤时影像学可见突然弹了一下，张力控制得不好，容易把瓣膜带出来。
选手答辩：确实跳了一下，但导丝弯侧刚好在瓣架底部，并未勾住瓣架。
大咖点评
韩克教授：病例做的非常好，手术过程展示和结果也很好，说明团队在处理复杂病变特别是这种纯反流病变中经验丰富，找茬环节十分精彩，不论是大咖评委、队长还是参赛选手都在认真细致地听病例汇报并在汇报过程中共同思考、共同成长。
洞若观火，火眼金睛
2024 AP-SHD菁英赛总决赛
随着精彩激烈的病例展示环节落下帷幕，本次总决赛迎来激动人心的“火眼金睛”抢答破解病例环节，面对大咖们取材自临床实战的十道难题，参赛选手们通过解读影像学资料，激烈竞争、逐个击破，为自己夺取分数。
化险为夷，转危为安
2024 AP-SHD菁英赛总决赛
根据前两轮的结果，得分最高的朱嘉琦教授、程帅教授、胡健强教授进入最终的比拼，围绕着实战案例中鞘管无法拔动、动脉快速破裂出血、球囊后滑且瓣膜支架移位等惊险情况，在规定时间内快速思考解决方式并作答，充分展现了其丰富的临床实践经验和快速应变能力。
千呼万唤，荣耀公布
2024 AP-SHD菁英赛总决赛
在热烈的学术探讨交流中，2024 AP-SHD菁英赛总决赛正式步入尾声，汇总诸位专家的评分过后，最终排名重磅揭晓！
冠军空军军医大学唐都医院胡健强教授
亚军上海长海医院朱嘉琦教授
季军郑州市第七人民医院程帅教授
大咖总结
2024 AP-SHD菁英赛总决赛
李妍教授表示，每一次比赛既是对选手的考验，也是对全体与会术者的提升和学习，同时也是愉快氛围和文化理念的升华，意义非凡。宋光远教授和潘文志教授则表达了对赛事总策划团队、参赛队长团队及赛事支持团队的感谢，本届赛制更加优化，队长们实力和水平出众，与会人员参与度高，共同奉献这场精彩绝伦的赛事，期待明年精彩继续，希望能够欣赏到更多优秀病例分享、破解更多难题，为我国瓣膜介入领域的未来添砖加瓦！
本文内容为《门诊》杂志原创内容
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